Inschrijven

Inschrijfformulier - Apotheek Maarssenbroek

Voorletters*
Achternaam*
Meisjesnaam/geboortenaam
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Geslacht*
- Man
- Vrouw
E-mailadres*

*Wordt gebruikt voor navraag cliëntervaring en berichtgeving m.b.t. verloop levering geneesmiddelen
Straat en huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Mobiel telefoonnummer*
Vast telefoonnummer
BSN nummer*
Naam verzekeringsmaatschappij
Verzekerdennummer
Huisarts
Geef hier aan bij welke huisarts u ingeschreven staat
Naam vorige apotheek, te (plaatsnaam)
Medicatie*
Geef hier door welke medicijnen u gebruikt (indien geen medicatie in gebruik, vul in met: 'n.v.t.')
Aandoeningen*
Geef hier door welke aandoeningen u heeft. Bijvoorbeeld, astma, epilepsie, hartproblemen, etc. (indien geen aandoeningen, vul in met: 'n.v.t.')
Allergieën
Geef hier door als er medicijnen zijn waar u eerder een allergische reactie bij heeft gehad
Geeft u toestemming om (d.m.v. dit formulier) uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?*
- Ja
- Nee
Afhaalkluis*
- Ja
- Nee
Wil u gebruik maken van onze afhaalkluis?
Gegevens elektronisch uitwisselen?*
- Ja
- Nee
Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure 'Uw medische gegevens elektronisch delen' van VZVZ is aangegeven? Op de website van de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (www.vzvz.nl) kunt u meer informatie vinden over het elektronisch uitwisselen van medische gegevens via de zorginfrastructuur.
Uitwisselen van labwaarden met de huisarts?*
- Ja
- Nee
Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn een aantal labwaarden van belang. Gaat u akkoord met het uitwisselen van labwaarden met de huisarts als dit nodig is voor uw behandeling?
Kosten van (genees)middelen die NIET gedeclareerd kunnen worden bij uw verzekering*
- worden betaald in de apotheek per pin of contant
- graag maak ik gebruik van de mogelijkheid deze kosten op rekening te zetten
De geneesmiddelen, die voor vergoeding in aanmerking komen, declareren wij rechtstreeks voor u bij uw zorgverzekeraar. Geneesmiddelen, die NIET rechtstreeks gedeclareerd kunnen worden bij uw zorgverzekeraar, moeten in de apotheek betaald worden of kunnen op rekening gezet worden.
*
De kosten van (genees)middelen kunnen op rekening gezet worden waarbij we het bedrag via een automatische incasso van uw rekening afschrijven. Afschrijving geschiedt tenminste 2 weken na ontvangst van de factuur. Voordat wij een incasso kunnen uitvoeren, hebben we uw toestemming nodig.
- Hierbij geef ik toestemming om het bedrag automatisch af te schrijven van rekeningnummer:
*
Vul hier uw rekeningnummer in
Algemene Verkoop- en betalingsvoorwaarden*
- Ik ga akkoord met de algemene verkoop- en betalingsvoorwaarden (www.apotheek.nl/in-de-apotheek/verkoop-en-betalingsvoorwaarden)
Identiteitsbewijs*
- Neem de eerste keer dat u naar de apotheek komt een geldig identiteitsbewijs (Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument) mee.
CAPTCHA